Diabetische Neuropathie: Vergleich von Medikamentenkombinationen

Original Titel:
Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial

Kurz & fundiert

Die Hälfte aller Menschen mit Diabetes entwickelt Nervenschmerzen
Welche Medikamente/Medikamentenkombinationen erzielen die beste Schmerzlinderung?
Multizentrische, randomisierte, doppelblinde Crossover-Studie (OPTION-DM) aus Großbritannien
Interventionszeitraum von 16 Wochen
Untersucht wurden: Amitriptylin, Pregabalin und Duloxetin

MedWiss – Die Hälfte aller Menschen mit Diabetes entwickelt Nervenschmerzen. Die Ergebnisse einer aktuellen Studie konnten zeigen, dass mit Kombinationstherapien eine bessere Schmerzlinderung erreicht werden konnte als mit der Verabreichung von nur einem Wirkstoff.

Etwa 50 Prozent der Menschen mit Diabetes entwickeln im Laufe ihres Lebens eine diabetische, periphere Neuropathie, etwa die Hälfte von ihnen leidet zudem unter Nervenschmerzen (neuropathischen Schmerzen). Charakteristisch für diabetische, periphere, neuropathische Schmerzen (DPNP) sind brennende, elektroschockartige, stechende Schmerzen in den Füßen und Beinen. Im Verlauf der Erkrankung treten die Schmerzen später auch in den oberen Gliedmaßen auf. Aktuelle Leitlinien empfehlen Amitriptylin, Duloxetin, Pregabalin oder Gabapentin als analgetische Behandlung bei DPNP. Bisher wurde allerdings wenig untersucht, welche Therapie die Beste ist oder ob sie kombiniert werden sollten. Britische Wissenschaftler haben nun die Wirksamkeit und Verträglichkeit verschiedener Kombinationen von Erstlinienmedikamenten zur Behandlung von DPNP bewertet.

Crossover-Studie an Patienten mit diabetischer Neuropathie aus Großbritannien

Zur Beantwortung der Fragestellung wurde eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde Crossover-Studie (OPTION-DM) an Patienten mit DPNP durchgeführt. Es wurden Teilnehmer aus 13 britischen Zentren mit mittleren, täglichen Schmerzen von 4 oder höher (Schmerzbewertungsskala 0 – 10) rekrutiert. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip (1:1:1:1:1:1) den Gruppen zugeteilt: Amitriptylin ergänzt mit Pregabalin (A-P), Pregabalin ergänzt mit Amitriptylin (P-A) und Duloxetin ergänzt mit Pregabalin (D-P), wobei jede Intervention 16 Wochen dauerte. Die Monotherapie wurde über 6 Wochen gegeben und bei suboptimaler Schmerzlinderung (Schmerzstärke > 3) durch das Kombinationsmedikament ergänzt. Dieses Vorgehen entspricht der aktuellen klinischen Praxis. Die Wirkstoffe wurden in Richtung der maximal tolerierten Dosis eingestellt (75 mg pro Tag für Amitriptylin, 120 mg pro Tag für Duloxetin und 600 mg pro Tag für Pregabalin). Das primäre Ergebnis war die Differenz der durchschnittlichen täglichen Schmerzen während eines Zeitraums von 7 Tagen während der letzten Woche jeder Intervention.

Schmerzreduktion unter Kombinationstherapien größer als mit Monotherapien

Zwischen dem 14. November 2017 und dem 29. Juli 2019 wurden 140 Patienten randomisiert zugewiesen, von diesen begannen 130 mit einem Behandlungspfad (wobei 84 Patienten mindestens zwei Pfade abschlossen). Die durchschnittlichen 7-Tage-Schmerz-Scores in Woche 16 sanken von einem Mittelwert von 6,6 (Standardabweichun: 1,5) zu Studienbeginn auf 3,3 (1,8) in Woche 16 in allen drei Behandlungspfaden. Die mittlere Differenz betrug:

Duloxetin-Pregabalin versus Amitriptylin-Pregabalin: -0,1 (98,3 % Konfidenzintervall, KI: – 0,5 – 0,3)
Pregabalin-Amitriptylin versus Amitriptylin-Pregabalin: -0,1 (98,3 % KI: – 0,5 – 0,3)
Pregabalin-Amitriptylin versus Duloxetin-Pregabalin: 0,0 (98,3 % KI: -0,4 – 0,4)

Die Unterschiede zwischen den Kombinationstherapien waren nicht signifikant. Die mittlere Schmerzreduktion war bei Patienten unter Kombinationstherapie größer als bei Patienten, die weiterhin eine Monotherapie erhielten (1,0; Standardabweichung: 1,3 vs. 0,2; Standardabweichung: 1,5). Die gemeldeten unerwünschten Ereignisse entsprachen für die Monotherapien den Erwartungen aus der bisherigen Praxis: Es wurde eine signifikante Zunahme von Schwindel im Pregabalin-Amitriptylin-Weg, Übelkeit im Duloxetin-Pregabalin-Weg und Mundtrockenheit im Amitriptylin-Pregabalin-Weg dokumentiert.

Kombinationstherapie für Patienten mit suboptimaler Schmerzlinderung sinnvoll

Laut der Studienautoren war OPTION-DM die bisher größte und längste Kopf-an-Kopf-Crossover-Studie zu neuropathischen Schmerzen bei Diabetes. Es konnte gezeigt werden, dass alle drei Behandlungspfade und Monotherapien (nur ein Wirkstoff) eine ähnliche analgetische Wirksamkeit hatten. Die Kombinationsbehandlungen wurden gut vertragen und führten zu einer verbesserten Schmerzlinderung bei Patienten, bei denen mit einer Monotherapie keine optimale Schmerzlinderung erreicht werden konnte.

Referenz:

Tesfaye, S., Sloan, G., Petrie, J., White, D., Bradburn, M., Julious, S., Rajbhandari, S., Sharma, S., Rayman, G., Gouni, R., Alam, U., Cooper, C., Loban, A., Sutherland, K., Glover, R., Waterhouse, S., Turton, E., Horspool, M., Gandhi, R., … Selvarajah, D. (2022). Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial. The Lancet, 400(10353), 680–690. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01472-6